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Pamela Cristina Napeloso Ferreira¹

Luciana Cruz de Freitas ²

COMO LIDAR COM AS INTERCORRÊNCIAS NAS APLICAÇÕES DE PREENCHIMENTO, BIOESTIMULADORES E TOXINA BOTULÍNICA

RESUMO

A disseminação de procedimentos minimamente invasivos utilizando fornecedores dérmicos à base de ácido hialurônico (AH), bioestimuladores de colágeno (BC) e toxina botulínica tipo A (TxB-A) revelou em um aumento exponencial da demanda e, por conseguinte, da incidência de intercorrências. Este O artigo analisa as principais complicações associadas a essas técnicas e propõe um processo de classificação baseado no momento da ocorrência. processo de (imediato, baseado no momento de ocorrência (imediato, precoce ou tardio) e na gravidade, e estabelece diretrizes baseadas em evidências para prevenção, diagnóstico e tratamento. Precoce ou tardia) e gravidade, e estabelece diretrizes baseadas em evidências para prevenção, diagnóstico e tratamento. A metodologia consiste em uma revisão narrativa da literatura, empregando as bases de dados PubMed, SciELO e LILACS, com artigos publicados entre 2015 e 2024. Conclui-se que o sucesso na resolução das intercorrências está intrinsecamente relacionado ao conhecimento anatômico aprofundado, à técnica asséptica e precisa, ao diagnóstico diferencial célere e à implementação de protocolos terapêuticos específicos, sendo uma educação contínua do profissional e do paciente pilares essenciais para a segurança.

Palavras-chave: Complicações de Procedimentos Estéticos; Ácido Hialurônico; Bioestimuladores de Colágeno; Toxinas Botulínicas Tipo A; Gestão de Complicações Pós-Operatórias.

¹ Doutora e pesquisadora.

² Orientadora, pesquisador, professora, doutora.

INTRODUÇÃO

O aumento e a diversificação no uso dessas substâncias, motivados pela busca por tratamentos com rápida recuperação e resultados naturais, revolucionaram a prática clínica e expandiram as opções de rejuvenescimento e harmonização facial.

Entretanto, a ostensiva simplicidade desses procedimentos não deve ofuscar sua essência médica intrínseca e o potencial para consequências significativas. A segurança dos injetáveis ​​está intrinsecamente relacionada a três fundamentos essenciais: o conhecimento aprofundado da anatomia vascular, a técnica precisa do profissional e a seleção completa do produto. A falha em qualquer um desses pilares pode resultar em uma gama de complicações, que variam desde eventos transitórios e leves, como equimoses e edemas pós-procedimento, até complicações graves, potencialmente desfigurantes e com risco à visão ou à vida, como necrose tecidual, embolia vascular e reações granulomatosas tardias.

Diante dessa realidade, a formação do clínico não deve se limitar apenas às técnicas de aplicação, mas deve incluir, de maneira imperativa, o reconhecimento precoce, o diagnóstico preciso e o manejo imediato e eficaz dessas complicações. Este artigo visa sistematizar o conhecimento contemporâneo sobre a etiologia, apresentação clínica e manejo dessas intercorrências, fornecendo um guia prático e fundamentado em evidências para que o profissional possa atuar com segurança e confiança no campo sonoro da medicina estética injetável.

2. METODOLOGIA

A demanda por procedimentos minimamente invasivos em Dermatologia e Medicina Estética, incluindo o uso de preenchedores dérmicos, toxina botulínica e bioestimuladores de colágeno, tem aumentado exponencialmente na última década. Esse incremento na popularidade eleva, consequentemente, a relevância de um entendimento profundo e atualizado sobre seu perfil de segurança. Embora possam ser seguros quando executados por profissionais complicados, esses procedimentos não são isentos de riscos, que variam desde efeitos adversos, leves e temporários até complicações graves e potencialmente desfigurantes, como uma oclusão vascular.

No contexto apresentado, a gestão eficaz e fundamentada em evidências dessas complicações constitui um pilar essencial da prática clínica responsável. A compreensão das manifestações clínicas, dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes e, principalmente, dos protocolos de tratamento estabelecidos – como a utilização emergencial da hialuronidase para a reversão de eventos isquêmicos causados ​​por preenchedores de ácido hialurônico – é crucial para reduzir sequelas e garantir os melhores resultados para os pacientes.

Em virtude da rápida evolução deste domínio e da divulgação contínua de novas pesquisas e consensos, foi realizada uma revisão narrativa da literatura com a finalidade de sintetizar e analisar criticamente as evidências mais recentes sobre as complicações associadas a esses procedimentos e suas respectivas estratégias de manejo. Foi realizada uma pesquisa abrangente nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS, utilizando os descritores em inglês e português: ” efeitos adversos de preenchimentos dérmicos “, “botulínicocomplicações da toxina toxina bioestimuladores de colágeno “, ” oclusão vascular “, “hialuronidase” e suas traduções correspondentes complicações”, ” bioestimuladores de colágeno”, ” oclusão vascular”, “hialuronidase” e suas traduções correspondentes.

Sociedade Internacional de Cirurgia Dermatológica (ISDS), publicada entre 2015 e 2024. Essa delimitação temporal visa garantir a contemporaneidade das informações, abrangendo avanços significativos e atualizações de protocolo que ocorreram na última década.

Esta revisão visa fornecer uma compilação acessível e atualizada, privada como um recurso prático para dermatologistas e médicos na área estética, enfatizando a importância da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento imediato e da proteção das complicações, elementos fundamentais para a excelência e a segurança no atendimento ao paciente.

3. CLASSIFICAÇÃO E GESTÃO DAS INTERCORRÊNCIAS POR CATEGORIA

3.1. Preenchimentos Dérmicos (Ácido Hialurônico – HA) • Efeitos Imediatos (0-24h):

Edema e equimose: Frequentes, leves e previsíveis. Gestão: Aplicação imediata de compressa fria, utilização de arnica tópica e/ou oral, e repouso com cabeça elevada.

Oclusão Vascular (Emergência Médica): Uma complicação mais temida. Apresenta-se com dor intensa e desproporcional, palidez ou livedo reticular (manchas brancas ou azul-arroxeadas em padrão reticulado) e retardo do enchimento capilar (>3 segundos).
Intervenção imediata (Protocolo “HASTE” adaptado):

1.Hialuronidase: Administrar sem demora. Dosagem inicial elevada: 300-1500 UI, administrada na região afetada e circunvizinha. cada 1 a 2 horas, na ausência de melhoria, até a resolução completa.

Repita a cada 1 a 2 horas, na ausência de melhoria, até a resolução completa.1 a 2 horas, na ausência de melhora, até a resolução

2. Aspiração: Tentar aspirar o produto após administração de hialuronidase, se for viável.

3. Vasodilatadores S Aplique nitropasta tópica a 2% (nitroglicerina) na zona afetada.

4. Terapia de Calor Úmido: Aplicar para induzir vasodilatação.

5. Estímulo Vascular: Massagem suave e contínua na região, direcionada à circulação colateral.

Suporte Clínico: Colocar o paciente na posição de Trendelenburg (cabeça abaixo dos pés), fornece oferta suplementar (máscara de alto fluxo) para melhorar a oxigenação tecidual e considerar uma anticoagulação (ex: AAS, heparina de baixo peso molecular) em situações graves ou com suspeitas de trombose extensa, sob supervisão vascular/cirúrgica.
terapia (por exemplo, quinolona ou amoxicilina/clavulanato) para prevenir infecção no tecido isquêmico e corticosteróides orais (por exemplo, prednisona 0,5-1 mg/kg/dia) para atenuar o edema compressivo.

Terapia adjuvante: Terapia antibiótica Terapia (por exemplo, quinolona ou amoxicilina/clavulanato) para prevenir infecção no tecido isquêmico e corticosteroides orais (por exemplo, prednisona 0,5-1 mg/kg/dia) para atenuar o edema compressivo .profilática (por exemplo, quinolona ou amoxicilina/clavulanato) para prevenir infecção no tecido isquêmico e corticosteroides orais (por exemplo, prednisona 0,5-1 mg/kg/dia) para atenuar o edema compressivo

Complicações Imediatas (dias a semanas):

Nódulos inflamatórios: Geralmente devido a contaminação bacteriana (biofilme) ou uma ocorrência inflamatória estéril.

Administração: Antibiótico oral (por exemplo, quinolona, ​​amoxicilina/clavulanato ou minociclina) durante um período de 2 a 4 4 semanas. Em caso de flutuação, considere a devolução.

Uso de corticosteroides intralesionais de maneira estéril.
Efeito Tyndall (tonalidade azulada): Falha técnica (injeção superficial).

Correção: Administração de hialuronidase.

Infecção (Celulite, Abscesso): Necessita de antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro, abrangendo flora específica e oral, se localizada na região médio-facial. necessitam de drenagem cirúrgica.

Os abscessos podem exigir drenagem necessitam de drenagem cirúrgica.

Complicações Tardias (meses e anos): o Nódulos/Granulomas Inflamatórios Tardios: Reação de corpo estranho de intensidade reduzida. O motivo: Técnica técnica . laser (Nd:YAG 1064nm ou 532nm) ou excisão cirúrgica para nódulos persistentes.

3.2. Bioestimulantes de colágeno (PLLA, hidroxiapatita de cálcio – CaHA) • Nódulos palpáveis/visíveis:

O motivo: Técnica imprópria. Com CaHA: aplicação extremamente superficial. Com PLLA: diluiçãocontém, deposição moderada ou em bolus. Com CaHA: aplicação extremamente superficial.

Massagem pós-procedimento em plano subdérmico profundo ou supraperiosteal (
previne atrofia).

Gestão: Corticosteróides tópicos de alta potência ou intralesionais de baixa potência. • Formação de Granuloma: Análoga à HA, porém tipicamente mais fibrosa. O tratamento com corticosteróides intralesionais é uma abordagem de primeira linha. Pode ser mais durável.

Eritema e edema prolongado: mais frequentes com CaHA. Gestão: Corticosteróides tópicos de alta potência ou intralesionais de baixa potência.

Formação de Granulomas: Assemelha-se ao AH, embora geralmente seja mais fibrosa. O tratamento com corticosteróides intralesionais é uma abordagem de primeira linha. Deve ser mais robusto.

Intervenção médica: 3.3. Toxina Botulínica Tipo A • Intercorrências Locais/Associadas à Técnica: o Ptose Palpebral:

Terapêutica: Aguardar resolução espontânea (4-12 semanas). Prevenção: Aplicar acima de 1,5 cm do arco orbitário superior, evitando a manipulação da área.

Intervenção médica: Tratamento: Aguardar a resolução espontânea (4 a 12 semanas).

Intervenção médica: Colírios de apraclonidina 0,5% ou fenilefrina 2,5% (três vezes ao dia), que ativam o músculo de Müller, elevando a ocorrência em 1 a 2 2 mm.

Sobrancelha em “Arco do Spock”: Elevação excessiva da cauda da sobrancelha. Correção: Aplicação de 1-2 UI de toxina na região lateral do músculo frontal, abaixo da cauda da Assimetria Facial: Correção com retoques após 2 a 3 3 semanas.
Paralisia Indesejada de Músculos Adjacentes: por exemplo, “sorriso gengival” (injeção no levantador de lábios superiores), incompetência labial ou oral. Intercorrências Sistêmicas (Raras): Avaliar a possível sensibilização ou a dosagem excessiva. 4. Protocolo Geral de

Prevenção e Ação Otimizada Gestão: Fisioterapia (a eletroestimulação pode ser benéfica), prazo para reversão (3-6 meses).

Intercorrências Sistêmicas

Intercorrências Sistêmicas Raras: Sintomas pseudogripais, cefaleia e visão turva. normalmente restritos a si mesmos. Avaliar a possível sensibilização ou administração excessiva da dose.

4. PROTOCOLO GERAL DE PREVENÇÃO E AÇÃO OTIMIZADA

1. Avaliação Pré-Procedimento (Pilar da Prevenção): o Anamnese Rigorosa: Consentimento Informado Específico: Registrar fotografias, debater riscos, vantagens, opções e possíveis complicações de maneira explícita. Incorporar riscos específicos do produto vendedor. identificar contraindicações absolutas (gestação, infecção ativa na região, alergia conhecida a componentes) e relativas (doenças autoimunes ativas, histórico de cicatrizes hipertróficas/queloides, uso de anticoagulantes/antiagregantes – avaliar risco/benefício).
Consentimento Informado Específico: Registrar fotografias, analisar riscos, vantagens, opções e possíveis complicações de maneira elucidativa. 2. Ambiente e Técnica de Seguros: Incorporar riscos específicos associados ao produto utilizado.

2. Ambiente e Técnica de Seguros:

Assepsia Máxima Aséptica: Utilização luvas sem talco e ambientes estereis. 2% (exceto nas proximidades dos olhos) ou álcool a 70%. Utilização luvas sem talco e ambientes estéreos. Domínio Anatômico Avançado: Compreender minuciosamente as regiões de alto risco (glabela, sulco nasogeniano, nariz, fronte). Evitar o contato com a cânula/agulha após a infecção. O trabalho do ultrassom Doppler portátil é altamente avançado para o mapeamento vascular pré-injeção em regiões críticas. Técnica de Preenchimento Conservador: Utilização luvas sem talco e ambientes estéreos.

Domínio Anatômico Avançado: Compreender minuciosamente as regiões de alto risco (glabela, sulco nasogeniano, nariz, fronte). O trabalho do ultrassom Doppler portátil é altamente avançado para o mapeamento vascular pré-injeção em regiões críticas.

Técnica de Preenchimento Conservadora:

Preferir cânulas rombas (ponta romba) de calibre adequado (≥22G para áreas de risco) em detrimento de agulhas em regiões perigosas.

Utilizar a pressão mínima necessária (microbolus, técnica de retroinjeção), em quantidades mínimas por ponto. É imperativo realizar uma aspiração (teste de retrocesso) antes da injeção, tendo em mente que este é um método não infalível.
Utilizar a pressão mínima necessária (microbolus, técnica de retroinjeção), em quantidades mínimas por ponto.

Para bioestimuladores (PLLA/CaHA), aderem aos protocolos de diluição e aplicação profunda.

Protocolo de Emergência Preparado (Kit de Resgate): Disponibilidade Imediata na Sala: Hialuronidase de alta pureza (≥1500 UI), nitropasta tópica 2%, corticosteroide injetável (ex: acetato de triancinolona) e oral, extensões de amplo espectro, colírio de apraclonidina/fenilefrina, kit de reanimação (com O2 e medicamentos para anafilaxia).
Proporcione um canal (telefone, aplicativo) para que o paciente comunique intercorrências imediatas ou esclareça dúvidas. Treinamento da Equipe: Todos os membros devem ser capacitados para identificar os sinais de oclusão vascular (a tríade: DOR + ALTERAÇÃO DE COR + RETARDO CAPILAR) e ativar o protocolo de forma imediata.

Sistema de Monitoramento Estruturado: a Consulta de Retorno Mandatória: Registro Detalhado: Registrador no prontuário do produto utilizado (nome comercial, lote), quantidade, áreas tratadas, técnica e quaisquer intercorrências ou tratamentos realizados. Resultados Agendar uma avaliação de resultados e detecção precoce de complicações, como nódulos ou assimetrias, entre 7 e 15 dias.

Canal de Comunicação Acesso: Proporcione um canal (telefone, aplicativo) para que o paciente comunique intercorrências imediatas ou esclareça dúvidas.

Registro Detalhado: Registrar no prontuário o produto empresário (nome comercial, lote), quantidade, áreas abordadas, técnica utilizada e quaisquer intercorrências ou tratamentos realizados.

5.RESULTADOS

Uma análise da literatura e uma experiência clínica consolidada possibilitaram uma categorização das intercorrências, incluindo suas frequências, tempos de apresentação e estratégias de manejo eficazes. Os principais resultados foram organizados na Tabela 1.

Tabela 1. Síntese das Principais Intercorrências, Dinâmica Temporal, Fisiopatologia e Manejo Correspondente.

*Frequência altamente dependente da técnica de diluição e aplicação.

Além da classificação das complicações, os resultados destacam dois fundamentos de prevenção:

Fatores Técnico-Anatômicos: Em mais de 80% dos casos de complicações vasculares graves decorrentes de preenchimentos, uma administração foi realizada com agulha (não cânula) em regiões de alto risco (glabela, sulco nasogeniano e nasal). A prática de aspiração (“contrapressão”) especificada com restrição restrita (38-45%) na previsão de injeção intra-arterial 6 horas após uma oclusão vascular por ácido hialurônico comprovada em resolução completa sem sequelas no mais de 95% dos casos documentados em séries contemporâneas. O atraso do tratamento (>12h) correlacionou-se diretamente com um aumento nas sequelas, como necrose identificada ou cicatriz atrófica.

Para bioestimuladores, uma técnica de diluição, uma vigorosa do frasco (“recapping”) antes da aplicação e uma inserção do produto em plano subdérmico profundo ou supraperiosteal diminuíram uma incidência de nódulos palpáveis ​​de aproximadamente 15% para menos de 3%.

6. DISCUSSÃO

Os resultados obtidos corroboram a premissa fundamental de que, na medicina estética minimamente invasiva, a segurança é uma competência dinâmica, fundamentada em conhecimento anatômico, técnica apurada e preparação para intervenção. Esta discussão explora três eixos fundamentais.

A Oclusão Vascular: Uma Emergência Solucionável, Mas Dependente do Tempo
A oclusão vascular, embora rara, continua a ser uma complicação mais temida. Nossas descobertas corroboram a literatura ao indicar que uma agulha é um instrumento de maior risco em comparação com a cânula romba, que desloca os vasos em vez de penetrá-los. A discussão sobre uma aspiração prévia é fundamental: seu valor negativo não deve ser considerado uma garantia de segurança, uma vez que artérias de pequeno calibre, sob pressão, não podem restituir sangue mesmo quando anuladas.

A estratégia mais eficaz é preventiva: utilização de cânulas em áreas de risco, volume mínimo por passagem e avaliação contínua do estado trófico da pele durante o procedimento.

O sucesso do manejo com hialuronidase é indiscutível, mas levanta uma questão prática fundamental: a logística para o acesso imediato ao medicamento. Em diversos contextos clínicos, a latência na obtenção da enzima representa o principal fator de risco modificável para um desfecho adverso, uma reflexão sobre a técnica análise dos nódulos por PLLA e hidroxiapatita demonstra uma natureza diferenciada das respostas ao AH.

Embora os últimos possam apresentar um componente imunológico idiossincrático, os nódulos resultantes de bioestimuladores são essencialmente técnicos.

A formação de agregados do produto, resultante de diluição envolvente ou aplicação superficial, provoca uma resposta focal e palpável de corpo estranho.

A solução reside, portanto, no processo: diluição volumétrica abundante, homogeneizadora e aplicação em um plano profundo, onde a rede muscular e fascial pode dispersar o produto.

Esse dado é capacitante para o clínico, pois sugere que a perfeição do gesto pode praticamente erradicar uma complicação mais frequente dessa categoria.

Toxina Botulínica: A Precisão como Antídoto

As intercorrências com TxB-A estão quase exclusivamente associadas à imprecisão na dosagem ou na localização. A ptose palpebral, por exemplo, é mais um equívoco de mapeamento anatômico do que um efeito farmacológico inexorável. A discussão progrediu do mero “evitar uma aplicação em níveis moderados ” para a compreensão da dinâmica singular do paciente: a força do músculo frontal, a posição da sobrancelha em estado de segurança e a

A presença de fâneros (excesso de pele) deve orientar o local de aplicação e a dosagem. A abordagem contemporânea é individualizada e conservadora, adotando o princípio de que “menos é mais”, sendo a correção de assimetrias subsequentemente uma estratégia preferível à hipercorreção inicial.

Restrições e Perspectivas Futuras

Esta revisão apresenta limitações intrínsecas ao seu formato narrativo, podendo refletir visões de seleção na literatura. A quantificação precisa da incidência de eventos é complexa devido à subnotificação, especialmente de casos leves. É imperativo conduzir estudos multicêntricos prospectivos com protocolos de registro padronizados para determinar a exatidão da epidemiologia dessas intercorrências na população.

As investigações futuras devem se concentrar em: 1) Biomarcadores que identificam pacientes predispostos a reações granulomatosas tardias; 2) Tecnologias de imagem em tempo real, como ultrassom portátil de alta frequência, para orientar aplicações e evitar vasos; e 3) Protocolos otimizados de hialuronidase, incluindo dosagens e intervalos ideais para diversas densidades de AH.

Encerramento da Deliberação:

Assim, gerenciar intercorrências vai além da mera implementação de um protocolo de revisão. A educação contínua, o treinamento em modelos cadavéricos e a promoção de uma cultura de segurança, que valoriza o reconhecimento precoce de complicações, são imperativos éticos e profissionais.

É uma filosofia de prática clínica que se inicia com uma anamnese minuciosa, se solidifica em um gesto técnico exato & embasado na anatomia, e se finaliza na preparação meticulosa para o manejo de complicações.

O objetivo final não é apenas corrigir, mas, principalmente, prevenir, garantindo que a busca pela harmonia estética não comprometa a integridade física e a confiança do paciente.

CONCLUSÃO

Esta revisão narrativa da literatura, ao compilar as evidências mais recentes (2015-2024), valida que os procedimentos minimamente invasivos com preenchedores dérmicos, toxina botulínica e bioestimuladores de colágeno específicos um arsenal terapêutico específico e seguro, desde que sustentados em um pilar tripartido fundamental: conhecimento anatômico profundo, técnica meticulosa e preparação para o manejo de complicações.

As complicações, embora predominantemente leves e autolimitadas, apresentam um espectro que requer vigilância contínua. A oclusão vascular é considerada uma emergência mais temida, sendo seu estágio fortemente dependente do reconhecimento imediato e da intervenção rápida com hialuronidase, conforme recomendado pelas principais diretrizes internacionais e nacionais. A função da hialuronidase vai além de um mero antídoto, estabelecendo-se como um fármaco essencial que deve ser acessível em qualquer local onde tais procedimentos sejam executados.

Por outro lado, as complicações relacionadas à toxina botulínica, frequentemente ligadas à técnica de aplicação ou à dosagem, enfatizam que uma aparente simplicidade do procedimento não deve comprometer os princípios de precisão e individualização. Simultaneamente, o surgimento e a popularização de bioestimulantes de colágeno com composições variadas introduziram novos padrões de reações adversas, como nódulos inflamatórios tardios, o que exige que o profissional seja capaz de distingui-los clinicamente e implementar a terapia mais

O surgimento e a popularização de bioestimuladores de colágeno com composições variadas introduziram novos padrões de reações adversas, como nódulos inflamatórios tardios, o que exige que o profissional seja capaz de distingui-los clinicamente e implementar a terapia mais adequada. Por outro lado, as complicações relacionadas à toxina botulínica, frequentemente ligadas à técnica de aplicação ou à dosagem, enfatizam que uma aparente simplicidade do procedimento não deve comprometer os princípios de precisão e individualização.

Assim, conclui-se que a segurança na medicina estética é dinâmica e proativa. A construção ocorre na fase de prevenção, envolvendo uma avaliação detalhada do paciente, seleção rigorosa do produto e planejamento anatômico meticuloso; enquanto a fase de evidência é caracterizada pela agilidade do diagnóstico diferencial e pela aplicação de protocolos de tratamento fundamentados em evidências. A educação médica continuada, o treinamento prático em anatomia e o acesso ágil e insumos como a hialuronidase são, portanto, requisitos essenciais para a prática ética e prática ética e responsável.

A evolução deste domínio será incessante, com emergência de novos materiais e técnicas. Portanto, o compromisso com uma atualização científica e a conformidade com os protocolos de consenso das sociedades especializadas, como um SBD e um ISDS, continuará a ser as principais ferramentas do profissional para proporcionar os benefícios da medicina estética com o mais elevado padrão de segurança, garantindo resultados esmagadores e preservando a saúde e a integridade dos pacientes, as principais ferramentas do profissional para fornecer os benefícios da medicina estética com o mais elevado padrão de segurança, garantindo resultados superficiais e preservando a saúde e a integridade dos

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Arquivo – ARTIGO 01 CORRIGIDO – Pamela Cristina Napeloso Ferreira